Resumos

Atividade física durante a gestação e associação com indicadores de saúde materno-infantil

Actividad física durante la gestación y asociación con indicadores de salud materno-infantil

Samuel C Dumith^I; Marlos R Domingues^II; Raul A Mendoza-Sassi^I; Juraci A Cesar^I

^IDepartamento de População e Saúde. Faculdade de Medicina. Universidade Federal do Rio Grande. Rio Grande, RS, Brasil

^IIDepartamento de Ginástica e Saúde. Escola Superior de Educação Física. Universidade Federal de Pelotas. Pelotas, RS, Brasil

^{Correspondência | Correspondence} Correspondência | Correspondence: Samuel C. Dumith Rua 6, nº 163 - Jardim do Sol 96216-090 Rio Grande, RS, Brasil E-mail: scdumith@yahoo.com.br

RESUMO

OBJETIVO: Analisar fatores associados à prática de atividade física durante a gestação e sua relação com indicadores de saúde materno-infantil.

MÉTODOS: Estudo transversal realizado com todos os nascimentos ocorridos em maternidades no município de Rio Grande, RS, durante o ano de 2007 (N = 2.557). As informações foram obtidas por entrevista, por meio de um questionário pré-codificado aplicado às mães. Os desfechos de saúde materno-infantil analisados foram: hospitalização durante a gravidez, parto por cesárea, prematuridade (idade gestacional menor de 37 semanas), baixo peso ao nascer (< 2.500 g) e morte fetal.

RESULTADOS: Relataram ter praticado atividade física durante a gestação 32,8% (IC95% 31,0;34,6) das mães. Os fatores associados à prática de atividade física na gestação, após ajustes para possíveis confundidores, foram: idade materna (associação inversa), escolaridade (associação direta), ser primigesta, ter feito pré-natal, e ter recebido orientação para a prática de exercícios durante o pré-natal. Mulheres que praticaram atividade física durante a gestação mostraram menor probabilidade de realização de cesariana e de terem filho natimorto. Não houve associação entre atividade física e parto prematuro, hospitalização e baixo peso ao nascer.

CONCLUSÕES: Apenas um terço das mães relatou ter praticado atividade física durante a gestação. Esse comportamento foi mais frequente entre mulheres mais jovens, com maior escolaridade e que receberam orientação. Mulheres que praticaram atividade física durante a gestação realizaram menos cesarianas e tiveram menor ocorrência de natimorto.

Descritores: Gestantes. Atividade Motora. Exercício. Esportes. Saúde Materno-Infantil. Estudos Transversais.

RESUMEN

OBJETIVO: Analizar factores asociados con la práctica de actividad física durante la gestación y su relación con indicadores de salud materno-infantil.

MÉTODOS: Estudio transversal realizado con todos los nacimientos ocurridos en maternidades en el municipio de Rio Grande, Sur de Brasil, durante el año 2007 (N=2.557). Las informaciones fueron obtenidas por entrevista, por medio de un cuestionario pre-codificado aplicado a las madres. Los desenlaces de salud materno-infantil analizados fueron: hospitalización durante el embarazo, parto por cesárea, prematuridad (edad gestacional menor de 37 semanas), bajo peso al nacer (<2500 g) y muerte fetal.

RESULTADOS: Informaron haber practicado actividad física durante la gestación 32,8% (IC95% 31,0; 34,6) de las madres. Los factores asociados con la práctica de actividad física en la gestación, posterior a los ajustes para posibles confundidores, fueron: edad materna (asociación inversa), escolaridad (asociación directa), ser primigestante, haber hecho prenatal, y haber recibido orientación para la práctica de ejercicios durante el prenatal. Mujeres que practicaron actividad física durante la gestación mostraron menor probabilidad de realización de cesárea y de tener hijo natimuerto. No hubo asociación entre actividad física y parto prematuro, hospitalización y bajo peso al nacer.

CONCLUSIONES: Sólo un tercio de las madres informó haber practicado actividad física durante la gestación. Este comportamiento fue más frecuente entre mujeres más jóvenes, con mayor escolaridad y que recibieron orientación. Mujeres que practicaron actividad física durante la gestación realizaron menos cesáreas y tuvieron menor ocurrencia de natimuerto.

Descriptores: Gestantes. Actividad Motora. Ejercicio. Deportes. Salud Materno-Infantil. Estudios Transversales.

INTRODUÇÃO

As novas diretrizes de atividade física publicadas em 2008 incluem uma seção às gestantes e parturientes. As recomendações para esse subgrupo populacional são as mesmas preconizadas para a população geral: ao menos 150 minutos por semana de atividade física com intensidade moderada.^ª a Department of Health and Human Services (USA). Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report 2008. Washington; 2008. No entanto, as pesquisas até a década de 1990 sobre o assunto abordavam principalmente os possíveis riscos gestacionais oriundos da prática regular de atividade física, fosse ela ocupacional, fosse de lazer. Atualmente, tem-se visto que, entre as mulheres ativas, a prática de atividade física no início da gestação não gera grandes mudanças, sendo similar ao restante da população ativa.⁴ Porém, os fatores associados à prática de atividade física durante a gestação e os possíveis benefícios para a saúde da mãe e do feto ainda carecem de estudos populacionais.

O objetivo do presente estudo foi analisar fatores associados à prática de atividade física durante a gestação e sua relação com indicadores de saúde materno-infantil.

MÉTODOS

A pesquisa foi realizada no município de Rio Grande, RS, com população de aproximadamente 200 mil habitantes. No ano de 2007 o município registrou cerca de 2.500 nascimentos, com taxa de mortalidade infantil de 15 por mil e apenas um óbito materno.^b b DATASUS. Informações de Saúde. Estatísticas Vitais. [citado 2012 jan 13] Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205

Em estudo transversal, foram analisados todos os nascimentos ocorridos entre 1º de janeiro e 31 de dezembro de 2007 nas duas maternidades do município. Foram incluídos somente recém-nascidos com peso igual ou superior a 500 g ou 20 semanas ou mais de idade gestacional cujas mães residissem no município. As participantes foram abordadas em um período de até 24 horas após o parto. Mais detalhes da metodologia do estudo podem ser encontrados em outra publicação.¹

Todas as informações foram coletadas por meio de questionário pré-codificado, composto por informações quanto ao local de residência da família, características demográficas, ocupação, história reprodutiva e hábitos de vida da mãe; nível socioeconômico, posse de eletrodomésticos e condições de habitação e saneamento da família e características do trabalho do pai; assistência recebida durante a gestação e o parto, acesso e utilização de serviços preventivos e curativos em saúde. Além disso, realizou-se exame físico da criança; o peso ao nascer foi anotado a partir do livro de registro da enfermagem, que utilizava balança eletrônica pediátrica com precisão de 10 g. A idade gestacional dos nascidos vivos foi avaliada a partir da data da última menstruação, anotada no cartão da gestante. Essa variável teve um grande número de valores ignorados, estando disponível para 77% da amostra. No caso de parto gemelar, utilizou-se questionário específico para o segundo recém-nascido, a fim de evitar a repetição de perguntas.

A prática de atividade física durante a gestação foi obtida a partir do relato materno para a pergunta "A senhora fez exercício físico durante esta gravidez?". Essa pergunta se referia a exercícios feitos, com exceção de escola, trabalho ou tarefas domésticas. As variáveis examinadas como possíveis fatores associados à prática de atividade física na gestação foram: idade materna, cor da pele da mãe, situação conjugal, escolaridade materna, renda familiar, paridade, se a gravidez havia sido planejada, realização de pré-natal, tabagismo antes de gravidez e recebimento de orientação para a prática de atividade física durante o pré-natal. Os desfechos de saúde materno-infantil analisados foram: hospitalização durante a gravidez, parto por cesárea, prematuridade (idade gestacional menor de 37 semanas), baixo peso ao nascer (< 2.500 g) e morte fetal.

Dez entrevistadoras (oito acadêmicas de medicina e duas de serviço social) foram treinadas, com realização de estudo piloto para aplicação do questionário e aferição de medidas antropométricas.

A identificação das gestantes era feita diretamente com a parturiente e confirmada no livro de registro de nascimento de cada maternidade. Caso fosse residente no município de Rio Grande, a parturiente era convidada a participar do estudo.

Os questionários foram duplamente digitados por diferentes profissionais. Quinzenalmente, essas digitações eram comparadas e eventuais erros eram listados e corrigidos. Em seguida, verificava-se a consistência dos dados com imediata correção de eventuais diferenças. A entrada de dados foi realizada utilizando-se o programa EpiInfo 6.04. Posteriormente, foram transferidos para o pacote estatístico Stata, versão 11.0, para análise dos dados.

A análise descritiva foi feita por meio de prevalência. Para a análise bruta e ajustada da prática de atividade física durante a gestação com as variáveis independentes, foi utilizada regressão de Poisson, com ajuste robusto da variância. Para variáveis categóricas ordinais (idade materna, escolaridade e renda familiar) foi reportado o valor p do teste de tendência linear, enquanto para as demais variáveis usou-se o teste de Wald para heterogeneidade.

Para a análise ajustada dos fatores associados à prática de atividade física durante a gestação, empregou-se um modelo conceitual em três níveis para ajuste para possíveis fatores de confundimento. No primeiro nível entraram variáveis demográficas e socioeconômicas, no segundo nível, variáveis reprodutivas e comportamentais e, no terceiro nível, recebimento de alguma orientação para a prática de atividade física durante o pré-natal. Nesse modelo de regressão (para trás), as variáveis eram controladas para aquelas do mesmo nível ou dos níveis acima, sendo estabelecido um valor p de até 0,20 para a manutenção das variáveis no modelo de análise. Para a associação da prática de atividade física na gestação com os desfechos de saúde materno-infantil, empregou-se também regressão de Poisson, sendo considerados como possíveis fatores de confusão: idade materna em anos, situação conjugal, escolaridade materna em anos, renda familiar em reais, paridade, consulta pré-natal (sim ou não) e parto gemelar. O nível de significância estatístico adotado foi de 5% para testes bicaudais.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa na Área da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande (Processo nº. 23116.5369/6.58, parecer nº 12/2007). Além disso, garantiu-se a confidencialidade dos dados, a participação voluntária e a possibilidade de deixar o estudo a qualquer momento, sem necessidade de justificativa.

RESULTADOS

Dos 2.584 nascimentos ocorridos no município em 2007, obteve-se informação para 2.557 crianças (1,1% de perdas), das quais 34 (1,3%) foram provenientes de parto gemelar. A média de idade das mães foi 25,7 anos (dp 6,6 anos), variando de 13 a 46 anos. A mediana de escolaridade, renda e número de filhos foi, respectivamente, nove anos de estudo, R$ 800 e dois filhos (incluindo a gestação corrente). Um quinto das crianças eram filhas de mães adolescentes (< 20 anos), dois terços das mães classificaram-se como tendo a cor da pele branca e 83% viviam com companheiro. Metade das mulheres possuía nove ou mais anos de estudo, 40% eram primigestas, apenas 37% planejaram a gravidez, na sua quase totalidade (96%) realizaram ao menos uma consulta de pré-natal, mais de um quarto (28%) fumava antes da gestação e 61% receberam alguma orientação para a prática de atividade física durante o pré-natal (Tabela 1).

Relataram ter praticado atividade física durante a gestação 32,8% (IC95% 31,0;34,6). Os fatores associados à prática de atividade física na gestação foram: idade materna (associação inversa), escolaridade e renda (associação direta), ser primigesta, ter planejado a gestação, ter feito pré-natal, não ter fumado na gestação e ter recebido orientação para a prática de exercícios durante o pré-natal (Tabela 2). Na análise ajustada, perderam a associação as seguintes variáveis: renda familiar, gestação planejada e tabagismo pré-gestacional. As variáveis cor da pele e situação conjugal não se mostraram significativamente associadas à prática de atividade física durante a gestação, nem na análise bruta, nem na ajustada.

Dois terços das mulheres relataram acreditar que o exercício na gestação melhora a saúde do bebê e acha que torna o parto mais fácil. As mulheres que assim pensam tiveram 50% mais chance de praticar atividade física durante a gestação, mesmo após ajuste para possíveis confundidores (dados não apresentados).

Mais da metade das mães (51,6%) realizaram cesárea, 13,4% foram hospitalizadas durante a gestação, 16,5% tiveram filhos prematuros, 9,4% das crianças nasceram com baixo peso e 1,5% (n = 39) foram natimortos (Tabela 3). Embora tenha havido indícios de proteção da prática de atividade física sobre hospitalização e baixo peso ao nascer, tais associações não foram estatisticamente significativas. No entanto, as mulheres que praticaram atividade física durante a gestação mostraram menor probabilidade de realização de cesariana e de terem filho natimorto. Dentre as mulheres que não fizeram atividade física na gestação, houve 33 natimortos (1,9%) versus 6 (0,7%) entre aquelas que praticaram. Não houve associação entre atividade física e parto prematuro. Entretanto, se todas as mulheres com informação ausente para idade gestacional (mulheres mais inativas) não tiverem praticado atividade física durante a gestação, a diferença se torna significativa (p = 0,03) e a atividade física passa a exercer um efeito protetor sobre parto prematuro.

DISCUSSÃO

Aproximadamente um terço (32,8%) da amostra investigada relatou praticar alguma atividade física na gestação. Estudo conduzido em Pelotas, RS, em 2004, encontrou que 12,9% das gestantes praticaram alguma atividade física em um dos trimestres da gestação.³ Nos Estados Unidos, aproximadamente dois terços das gestantes relataram praticar alguma atividade física no seu tempo de lazer.⁴ Como não se perguntou sobre a prática de atividade física anterior, não se sabe se esse percentual se modificou devido à gestação. No entanto, estudos têm mostrado que a atividade física antes da gestação é um importante preditor da atividade física durante a gravidez.^3,7 De qualquer forma, considera-se que uma prevalência de 33% de engajamento em atividades físicas durante a gestação corresponde a uma frequência baixa e que, portanto, políticas de incentivo e promoção da atividade física para esse grupo da população deveriam ser estabelecidas.

Dentre os fatores associados ao maior nível de atividade física na gestação, foram observados: idade menos avançada, maior escolaridade, menor paridade, atendimento pré-natal e aconselhamento à prática de atividade física. Estudo conduzido em Pelotas também encontrou associação direta com escolaridade e inversa com paridade.³ A razão de prevalência para orientação à prática de atividade física na gestação foi quase idêntica em ambos os estudos (1,85 em Pelotas versus 1,83 neste). Entretanto, algumas diferenças foram observadas, a exemplo da ausência de associação com faixa etária e presença de associação direta com renda familiar.³

Os fatores associados à prática de atividade física encontrados em nosso estudo são consistentes com a literatura^4,7 e estão de acordo com estudos conduzidos com a população geral.

Com relação ao efeito da prática de atividade física gestacional sobre desfechos materno-infantis, as prevalências de parto cesáreo e de natimorto foram menores para as mulheres que faziam exercício na gestação. Esses achados importam para a saúde pública, uma vez que a prática de atividade física na gestação mostra ser benéfica tanto para a saúde da mãe quanto do concepto, repercutindo positivamente sobre indicadores sociais. No entanto, não foram encontrados estudos que mostrassem a atividade física na gestação como um fator protetor para cesariana ou ocorrência de óbitos fetais. Mulheres obesas realizam mais cesárea,^2,10 embora não tenha havido diferença no ganho de peso durante a gestação conforme a prática de atividade física (dados não mostrados). No que se refere ao efeito protetor da atividade física na gestação sobre a ocorrência de natimorto, ele permaneceu significativo mesmo após ajuste para ameaça de aborto. No entanto, quando controlado para prematuridade ou baixo peso ao nascer (variáveis mediadoras), o efeito desapareceu (dados não apresentados). Isso pode ser decorrente do viés de causalidade reversa, ou seja, mulheres com gestação de risco (maior probabilidade de natimorto) podem ter evitado o exercício por conta própria ou por indicação médica. Embora no presente estudo a prática de atividade física durante a gestação não tenha mostrado efeito protetor sobre parto prematuro, o menor risco de prematuridade decorrente da prática de atividade física na gestação foi verificado recentemente em dois estudos de coorte de nascimentos.^3,6 Com relação ao peso ao nascer, outros estudos também não encontraram associação significativa com atividade física durante a gestação.^5,8,9

Como pontos positivos do presente estudo, destacam-se: a) o baixo percentual de perdas e recusas; b) a realização das entrevistas imediatamente após o parto; c) a inclusão de todos os nascimentos ocorridos em um município ao longo de todo ano; e d) a nova abordagem de investigação dos fatores que levam à prática de atividade física na gestação, assim como dos desfechos decorrentes desse comportamento. Quanto às limitações do estudo, o questionário utilizado não teve sua validade e reprodutibilidade testadas, assim como não foram avaliadas a frequência, tipo, duração e intensidade das atividades físicas relatadas. Embora restringir a informação sobre atividade física em um período de nove meses a uma resposta do tipo sim/não apresente pontos negativos, não foi localizado nenhum instrumento validado para coletar a informação de atividade física em gestantes de maneira retrospectiva.

Quanto à validade externa dos achados, não se sabe se as associações encontradas podem ser extrapoladas para outros municípios, cujo contexto sociodemográfico e cultural seja diferente do estudado. Dessa forma, sugerem-se estudos desse tipo em outras localidades do País para confirmar se os dados podem ser generalizados para outras populações de gestantes.

Recebido: 19/5/2011

Aprovado: 12/11/2011

Pesquisa financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (Nº Processo: 0700090).

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.

Datas de Publicação

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